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    技術文章/ARTICLE

    SpotTM 雙目視力篩查儀在檢查中國眼科就診的學齡前 及學齡兒童弱視危險因素的應用

    點擊次數:1379   發布時間:2019/6/12 11:37:46

     SpotTM 雙目視力篩查儀在檢查中國眼科就診的學齡前

    及學齡兒童弱視危險因素的應用

     
    穆亞君,丁剛,魏楠,華寧,錢學翰,天津醫科大學眼科醫院斜視與小兒眼科 李筱榮,天津醫科大學眼科醫院玻璃體視網膜與眼外傷科

    Hua Bi,Edgar Ekure,美國諾瓦東南大學視光學院

     

     【摘要】

     

    :本研究的目的是為了評 Spot 雙目視力篩查儀在檢查符 2013 年美國斜視與小兒眼科協會

    AAPOS)標準的中國學齡前和學齡兒童中的弱視危險因素的有效性。

     

    :年齡 4  7 歲之間(5.74±1.2  155 名兒童(310 ,進行了完整的眼科檢查、 視力篩查和散瞳檢影驗。利用線性回歸 Bland-Altman 圖來評估視力篩查和散瞳檢影驗光所獲得 的檢查結果的一致。根 AAPOS 2013 準則來計算弱視危險因素檢查的敏感度和特異。使用受試 者操作特征(ROC)曲線來分析檢查弱視危險因素的總體有效性。

     

    果:使用 Spot 檢查的平均屈光不正為:等效球鏡SE= 0.70±1.99 D,J0 = 0.87±1.01 D, J45 = 0.09±0.60 D。散瞳檢影驗光檢查的平均結果為:SE = 1.19±2.22 D,J0 = 0.77±1.00

    D,J45 = -0.02±0.45 D。這兩種方法獲得的結果之間存在強烈的線性一致性(R2 = 0.88,P

    <0.01)。Bland-Altman 顯示兩種法檢柱鏡之間在中的一。根 AAPOS

    2013 指南規定的標,檢查遠視的敏感度和特異(依)分別 98.31 97.14;檢查近 視的敏感度和特異度分別 78.50 88.64;檢查散光的敏感度和特異度分別 90.91%和

    80.37;檢查屈光參差的敏感度和特異度分別 93.10 85.25;而檢查斜視的敏感度和特異 度分別為 77.55%和 88.18%。

     

    論:Spot 雙目視力篩查儀測量的折射值與散瞳檢影驗光的結果顯示出中等的一致,然而總體的 近視移位 -0.49D。檢查個體弱視危險因素的表現令人滿,但可以通過基 ROC 曲線的優化標準 進一步改進。

     

    【介紹】

     

    在工業化國家中,弱視是兒童可預防視力障礙的*常見原因,發病率為 1.6%  3.6%1。如果不及時治療, 弱視通常會導致生活質量下降和視力功能的雙側障 2。弱視的危險因素包括斜、屈光不正和光喪  3。通過非弱視眼的處方眼鏡 / 或閉塞治,可以在關鍵的發育期內成功的治療弱 1。美國預 防服務工作組(USPSTF)聲明指出,3  5 歲兒童的弱視檢查和治療可以大大的改善視 4。然而, 沒有足夠的證據來評估 3 歲以下兒童視力篩查的好處和 / 或危害 4。美國兒童眼病研究小組 (Pediatric Eye Disease Investigator Group) 認為,治療弱視的*佳時間是兒童年齡小于 7 歲時 5。由于弱視 在早期階段是可以預防和治療的,因此美國兒童眼科和斜視協AAPOS)、美國兒科學AAP、 美國預防服務工作組(USPSTF)對于視力篩查廣泛推 4、6。有兩項歷史比較研究指,應用視力 查可以減少弱視的患病率 7、8。

     

    基于儀器的視力篩查是一個幾乎不需要兒童合作的快速過,被視為視力篩查的方,特別是 對于發育遲緩的和前面提到的兒 4、9。Spot 是一款新開發的便攜的手持式紅外視力篩查儀(Welch Allyn,Skaneateles Falls,NY。在篩查過程,檢查者會要求受試者雙目觀看儀。利用成 獲得的紅色反射成,設備將會立即自動計算非散瞳屈光狀、瞳孔大、瞳孔間距和凝視偏視。 如果檢查到明顯的屈光不、屈光參、瞳孔不等大或者斜,儀器將會標記為轉診到徹底的眼睛  10、11。Spot 雙目視力篩查儀顯示出大規模篩選的巨大前,有以下幾個原。首、該檢查可 以距離孩子們大約一。這個工作距離可以讓孩子們放,并且可以方便那些殘疾,比如脊髓灰 質炎患者和自閉癥患者。第二、由于兩只眼睛可以同時接受檢查,所以數據采集時間很短,大約在 2 秒內 11。考慮到中國人口眾多的情況,這項優勢更加重要。第三、它是自動化的,可以由沒有經驗的 篩查員使。這對專業眼科醫生缺乏的中國尤為重。第、該設備是電池供電和便攜式,因此 可以用于各種篩選環境 10。

     

    *近有一些文,報道 Spot 篩查弱視危險因素的敏感度和特異 10-12。雖然這些研究報告了基于 AAPOS  ] 或者制造商定義的標準來檢查弱視危險因,具有相當高的敏感度和特異(敏感度 范圍 87 89,特異度范圍 71 75.9%),然,尚不知道該標準是否可以優化以達 其*佳性。此,所有的這些研究都是在高加索人口中進行。對于中國人群而,弱視患病率 較高,主要是屈光不正和斜視引起的,Spot 檢查中國人群弱視危險因素的準確性尚不確定 14 。因此, 本研究的目的是評 Spot 在中國學齡前和學齡兒童中使 AAPOS 2013 準則檢查弱視危險因素的 效性,并且通過按照 ROC 分析來優化檢查弱視危險因素的指南來確定如何改進。


    【方法】

     

    天津醫科大學眼科醫院倫理委員會批準本研,并且在研究開始以前獲得家長的知情同意。所有 問題和疑慮都在簽署知情同意書之前得到解。研究的進行遵循了赫爾辛基十二月的宗?紤]到 先天性白內障或上瞼下垂等光喪失的發生率,我們的研究中排除了這些疾。來眼科醫院進行篩 查或者做檢查的年齡在 4  7 歲之間的兒童被納入到本項研究中。

     

    所有的患者都按照以下順序進行檢1完整眼科檢;2Spot 雙目視力篩查儀檢;3;4 視網膜檢查。在視力篩查過程中,Spot在距離兒童一米的位置進行檢查。Spot的測量范圍+/-7.50 D。 如果屈光度超出范圍,那么觸摸屏上將會顯示 >7.50  <-7.5015。測試由非專業的訓練有素的工作人 員進,他們通過每個孩 3 次或者更少的檢查獲得每個孩子的結。每只眼睛 5 分鐘滴加復方 托吡卡胺滴眼液一,共 20 ,并在*終滴注 20  25 分鐘進行視網膜檢。視網膜檢查由 專業驗光師來完。記錄每一只眼睛的*佳矯正視力(BCVA。驗光師并不知 Spot 雙目視力篩查 儀的結果,以避免潛在的偏倚。由眼科醫生使用遮蓋 - 去遮蓋 (cover-uncover test) 方法檢查斜視。 如果發現有明顯斜視,就要通過棱鏡法測定偏差量。

     

    每只眼睛使用散瞳驗光方法測 5 次屈光不,包括:(球 [S],柱 [C],柱 [a],并且計 算平均矢量值作為*終結。根據以下公式計算球鏡屈光(SE)以 J0  J45 的散光矢量表現:SE

    = S+C/2;J0 =-C/2*cos2*ϑ);J45=-C/2*sin2*ϑ  )。計算異常屈光度為 SE 中的眼間

    差異。

     

    弱視的危險因素是根據 AAPOS 2013 指南中年齡超過 48 個月的:任何子午線中的遠視 > 3.5 D,任何 子午線中的近視 > -1.5 D,任何子午線中的散光 > 1.5 D;屈光參差 > 1.5D,原發部位的明顯斜視

    > 8PD13。Spot 檢查和散瞳檢影驗光都是基于這些標準進行分析。弱視是根據實踐模PPP 義的 2:單側弱視 > = 2 線眼間差異;雙眼弱視:年齡 > = 4 歲:任何一眼的視力差于 20/40 的。

     

    描述性統計包括平均、標準差和頻數的測。由 Kolmogorov-Smirnov 檢驗表,該數據并非 態分布,因此應用 Wilcoxon 秩和檢驗來測試 Spot 和散瞳檢影驗光檢查的結果之間的差異是否顯著。 建立線、二次、三次方體模型來評估這兩種方法獲得的檢查結果之間的相關。利 Bland- Altman 圖來評 Spot 和散瞳檢影驗光檢查之間的一致。采用受試者手術特征(ROC)曲線來選擇  Spot 檢查的適當敏感度和特異度性的*佳截止,以檢查弱視危險因。使 SPSS 統計軟件  19SPSS,IBM,Chicago,IL,USA)進行全部統計分析。統計學意義的顯著性定義為 p <0.05。

     

     

     

     1 柱狀圖顯示等效球鏡度的分布

     

     

     

     

     

    散瞳檢影等效球鏡(屈光度)


    【結果】

     

    總共篩查 168 名兒。其中 13 名(8.4)的兒童不能進行測。在 13 名兒童, 5 人因 為恐懼而不合作,3 人有高度遠視伴有內斜視,2 人有先天性上瞼下垂,2 人有先天性眼球震顫,1 人有先天性白內障。 155 名兒310 只眼成功的完成了檢查,年齡范圍為 4-7 (平均 5.74±1.20 。其,女孩 71 人(45.8%),男孩 84 人(54.2%)。 26 名兒童(16.8)符 PPP 的指南定義為弱 2  。 115 名(74.2)兒童根據散瞳驗光的檢查結,按 2013  AAPOS 標準 確定為具有弱視危險因素。其中,65 名兒童患有遠視,28 名兒童患有近視,59 名兒童患有散光,32 名兒童患有屈光參差,37 名患有斜視。等效球鏡度的分布如圖 1 所示。

     

    使用 Spot 視力篩查和散瞳驗光測量的屈光不正平均值總結在表 1 。這兩種方法所獲得的結果之間, SE 和柱鏡度(J0  J45)的差異具有統計學意義(P <0.01,Wilcoxon 符號秩檢驗)。

     

    使 Spot 視力篩查和散瞳驗光測量的屈光不正平均差異總結在 2 。其差異(SSE-CRSE)對應的 平均值 [CRSE + SSE/2] 顯示在圖 2 。 76.3%的受試者中,SSE-CRSE ±1.0D 以內。 同時,在 92.7%的受試者中 J0 的差異,與在 93.4%的受試者中 J45 的差異都在 ±1.0D 以內(圖 2B  2C)。

     

     1 Spot 和散瞳驗光所獲得的平均等效球鏡度(SE)與 Jackson 交叉柱鏡度

     

     

     

    SED

    J0D

    J45(D)

    Spot

    0.70±1.99

    0.87±1.01

    0.09±0.60

    散瞳驗光

    1.19±2.22

    0.77±1.00

    -0.02±0.45

     

    P<0.01

    P<0.01

    P<0.01

     

     

     

     2 Spot 和散瞳驗光所獲得的平均等效球鏡度(SE)與 Jackson 交叉柱鏡度的差異

     

     

     

    SED

    J0D

    J45(D)

    平均數 ± 標準差

    -0.49±0.78

    0.10±0.65

    0.11±0.47

    95%LOA

    -2.96  +1.06

    -1.20  +1.40

    -0.83  +1.05

     

     

    利用回歸分析來評 Spot 和散瞳驗光的檢查結果之間的定量關。對于等效球鏡,線性回歸模型

    SEspot = -0.30 + 0.84×SEcr,R2 = 0.88,P <0.01,圖 3 中的黑線)采集到大多數的變化,并 且顯示出強烈的線性相。二次方和三次方模型并沒有更好的增加變化的解,二次方和三次方模 型的擬合(圖 3 中的紅線和藍線)的 R2 = 0.80。

     

    對于 J0,散瞳驗光和 Spot 視力篩查之間的線性相關性并不強烈(SEspot = 0.26 + 0.80×SEcr,R2

    = 0.63,P <0.01)。二次方和三次方的擬合并沒有提高 R2(二次方和三次方擬合的 R2 = 0.64)。  J45,散瞳驗光 Spot 視力篩查之間的相關性進一步減(線性擬合 R2 = 0.24,二次方和 三次方擬合 R2 = 0.64)。這可能是由于大多數的受試者具有低度散光的原因。

     

    根據 AAPOS 標準,Spot 雙目視力篩查儀檢查弱視危險因素的敏感度和特異度見表 3。

     

    使 ROC 曲線來確 Spot 視力篩查儀檢查弱視危險因素的有效 4。敏感度和特異度的*佳 截止點如 4 ?傮w而, 115 例(74.2)受試者具有弱視危險因素,Spot 雙目視力篩查 儀檢查弱視危險因素的敏感度為 94.79%,特異度為 85%。

     

     

     

    【討論】

     

    在本研究,我們 Spot 雙目視力篩查儀檢查的屈光不正估計值與金標準—散瞳驗光檢查進行比


    較,并且評估了其在檢查弱視危險因素中的敏感度和特異度。在我們的研究中招募了 155 名年齡在 4  7 歲之間的兒童眼科就診患者。Bland-Altman 分析顯示,Spot 視力篩查和散瞳驗光檢查之間有中 等一致,尤其 J0  J45。根 AAPOS 2013 指南的標準,Spot 視力篩查顯示出檢查弱視危險因 素的高敏感度和特異度。通過優化基于 ROC 分析的推薦標準,可以進一步提高效果。

     

     2 Bland-Altmand 點圖顯示 Spot 視力篩查與散瞳驗光(CR)之間的 SE、J0  J45 數值的一致性

     

     

     

     

     

    兩次測量平均值(屈光度)兩次測量平均值(屈光度)兩次測量平均值(屈光度)

     

     

     

     3 散瞳驗光和 Spot 雙目視力篩查測量的 SE 之間的相關關系

     

     

     

     

    散瞳等效球鏡(屈光度)

     

     

     

     

    Spot 雙目視力篩查和散瞳驗光檢查之間的比較

     

    在我們的研究中,通過線性回歸模型很好地總結了從 Spot 視力篩查和散瞳驗光檢查中獲得的 SE。R2

    =0.88,意味著該模型可以解 88%的變。使用二次方或者三次方模型擬合數據并沒有改 R2。 根據以前 Plusoptix ,視力篩查儀和散瞳驗光檢查之間的關系*適合使用非線性的二次方或 者三次方體模型 16 。對于 Plusoptix A09 而言,即使使用三次方擬合,R2 也僅能達到 0.73。

     

     Spot 視力篩查和散瞳驗光檢查的測量結果之間存在有良好的線性關,但截距并不為。截距  -0.49 D,意味 Spot 視力篩查傾向于低估遠視并且高估近。這種趨勢在其他的視力篩查儀,


     Plusoptix ,也有發現。Moghaddam  Dahlmann-Noor 的研究報道 Plusoptix 視力篩查儀和 瞳驗光檢查之間的差異 0.16 D  0.70 D17,18。我們將這種傾向歸因于位置調節的原,在檢查沒 有散瞳驗光的兒童的時候,并沒有嚴格的控制一米遠的距離來進行。例如,如果兒童的近視度小于 -1.0

    D,正視或者遠視調節恰好適合目標, Spot 會人為報告 SED 值為 -1.0 D。在學齡前和學齡兒童中, 據報,驗光期間調節的變異是相當大,有些可以高 4.0 D19。有幾個因,如兒童的注意力、 攝像機周圍的環境的調節刺,以及遠視兒童的調節滯后,都可能會造成這種巨大變。這可能 部分的解釋了本研究中發現的 95%的一致性寬度限制。

     

     3  使用 AAPOS 標準檢查弱視危險因素的敏感度和特異度

     

     

    AAPOS 標準

    遠視

    近視

    散光

    屈光參差

    斜視

     

    >3.5D

    >-1.5D

    >1.5D

    >1.5D

    >8PD

    敏感度

    79.66%

    85.51%

    84.09%

    75.86%

    85.00%

    特異度

    99.43%

    79.55%

    86.92%

    95.08%

    77.50%

     

     

     

     4. 用于檢測弱視(遠視,近視,散光,屈光參差和斜視)危險因素的 ROC 曲線

     

     

    遠視近視散光

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    1- 特異度

    1- 特異度

    1- 特異度


     

     

    屈光參差斜視

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    1- 特異度

    1- 特異度


     

     

    檢查弱視危險因素的敏感度、特異度和標準的選擇

     

     Spot 現有的局限,本研究旨在通過優化參考標準來提高篩查的有效。篩查過程需要適當的 平衡敏感度和特異。高度特異度會使篩查產生足夠的陽性預測。由于人群中弱視的總體患病率 ,因此更為重要的是要實現高度的特異。過多假陽性的標準將導致患者家屬不必要的壓力和 ,并且還會產生不必要的額外醫療費。由于雙目視力篩查儀傾向于高估近視并且低估遠視, 因此不應該簡單地使用散瞳驗光檢查的弱視危險因素的標準來定義非散瞳驗光檢查的參考標。為 了在檢查弱視危險因素方面達到的整體有效,需要根據比較非散瞳驗光的篩查結果與散瞳驗


    光的檢查數據來修改特定的視力篩查儀的標準。例如,Garry 等人根據原始制造商的標v1.0.3, 報告 Spot 雙目視力篩查儀 89%的敏感度 71%的特異,在使用更新的參考標準以,敏感 度達 85,特異度達 88%(v1.1.5110。Peterseim 也評估了更新的標準(v2.0.16,他 報告的敏感度 87.7,特異度 75.9 12。更為重要的,由于人口信息的變,應該針對特定 的人群來優化標。在我們的研究,對于近視 -2.0 D 的優化標,我們研究的敏感度和特異度 分別 94.79 85。通過優化的遠視標準 +2.375 D,而不 AAPOS 推薦 +3.5D,敏感度從

    79.66%提高 98.31,同時極少的降低特異。對于散光和屈光參,優化的標準分別 1.25D  1.125D。我們的研究結果支持這樣的觀點:優化的 Spot 參考標準對于成功地成為弱視危險因素的 篩選工具至關重要。

     

     4使用 ROC 曲線獲得的 Spot 截止數值檢查 AAPOS 2013 定義的弱視危險因素的敏感度和特異度

     

    改進標準

    遠視

    近視

    散光

    屈光參差

    斜視

     

    >2.375D

    >-2.00D

    >1.25D

    >1.125D

    >12PD

    敏感度

    98.31%

    78.50%

    90.91%

    93.10%

    77.55%

    特異度

    97.14%

    88.64%

    80.37%

    85.25%

    88.18%

     

     

    Spot 雙目視力篩查儀檢查弱視危險因素的比較

     

    Spot 雙目視力篩查儀主要用于檢查弱視危險因。在我們的研究中,Spot 對弱視危險因素的檢查  94.79%的敏 85的特度。Armitage 研究 Plusoptix S12 在檢查視危險素方 的性,敏感度和特異度分別 91 78 20。Matta 等人報,對 Plusoptix S04,敏感度

    99,特異度為 82 21。近來,Yan 等研究了 Plusoptix A09 在眼科就診的中國兒童弱視危險因素檢 查中的性,敏感度和特異度分別 84.7 63.2 16。Spot 雙目視力篩查儀在檢查弱視危險因素 方面的性能,似乎優于 Plusoptix S12  Plusoptix A09,并于 Plusopix S04 持平。

     

    Spot 雙目視力篩查儀檢查斜視

     

     AAPOS 2013 指南中不包括間歇性外斜,因此在本研究中僅僅考慮了明顯的斜 13。在優化標 準以,明顯斜視檢查的敏感度和特異度分別 77.55 88.18。 Spot 測量期,我們注意 到眼睛偏差的結果可能會受到頭部姿勢的影。如果在拍攝照片,拍攝對象碰巧頭部傾,那么 Spot 雙目視力篩查儀可能會錯誤地將正常受試者報告為斜。因,應該采取措施保持頭部姿勢, 尤其對于兒童。本研究的另外一個限制是使用弱視危險因素較高患病率的臨床患者,而不是基于社區、 人口或者學校的兒童樣本。

     

    【結論】

     

    Spot 雙目視力篩查儀測量的屈光值顯示出與散瞳驗光檢查結果的中等一致性。Spot 雙目視力篩查儀 在檢查個體弱視危險因素方面的表現令人滿意,并且可以通過基于 ROC 曲線的優化標準進一步改進。 這些發現表明,Spot 雙目視力篩查儀可能是在中國人口中進行大規模人群篩查的非常有用的工具。

     

     

    【參考文獻】

     

     

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